大病保險(xiǎn)如何報(bào)銷？官方詳解

為幫助億萬(wàn)家庭應(yīng)對(duì)疾病醫(yī)療費(fèi)用支出帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)家建立健全基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障體系，梯次減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其中，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）是在居民醫(yī)保基礎(chǔ)上，進(jìn)一步保障大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用的制度安排。

面對(duì)大病高額醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)支撐了億萬(wàn)家庭渡過(guò)難關(guān)，但不少參保人對(duì)這項(xiàng)制度缺乏了解。針對(duì)社會(huì)普遍關(guān)心的問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人日前作出詳細(xì)解答。

無(wú)需單獨(dú)申請(qǐng)參保

問(wèn)：大病保險(xiǎn)如何申請(qǐng)，又該如何繳費(fèi)呢？

答：從制度建立開(kāi)始，大病保險(xiǎn)制度就不需要單獨(dú)申請(qǐng)參保，所有繳費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾都是大病保險(xiǎn)參保人，不需要單獨(dú)繳費(fèi)。

大病保險(xiǎn)制度2012年啟動(dòng)試點(diǎn)，從2015年開(kāi)始全面實(shí)施。國(guó)家醫(yī)保局信息顯示，10余年來(lái)，大病保險(xiǎn)累計(jì)惠及近億患者。僅2023年，享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷的就達(dá)1156萬(wàn)人，人均減負(fù)約8000元，最高報(bào)銷上百萬(wàn)元。

一個(gè)例子很能說(shuō)明大病保險(xiǎn)的作用。今年初，在安徽省安慶市岳西縣，37歲的儲(chǔ)先生突發(fā)心源性休克，連夜送往醫(yī)院搶救。對(duì)于后續(xù)手術(shù)的高額醫(yī)療費(fèi)用，家里人既擔(dān)心又焦慮。村里醫(yī)保專干了解情況后，讓他們不用擔(dān)心，因?yàn)橛嗅t(yī)保，還有大病保險(xiǎn)可以報(bào)銷。儲(chǔ)先生住院期間的費(fèi)用，醫(yī)保三重制度報(bào)銷了約2/3，其中大病保險(xiǎn)報(bào)銷額占大頭，極大減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

針對(duì)困難人群，持續(xù)完善報(bào)銷政策設(shè)置

問(wèn)：大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)如何？

答：目前，國(guó)家規(guī)定大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的50%，支付比例不低于60%；居民醫(yī)保疊加大病保險(xiǎn)最高支付限額，原則上達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍左右。

針對(duì)困難人群，國(guó)家持續(xù)完善大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策設(shè)置，實(shí)施精準(zhǔn)傾斜。對(duì)低保對(duì)象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消最高支付限額。

目前，包括兒童白血病、先心病、肺癌等花費(fèi)高昂的大病在內(nèi)，符合規(guī)定的都可以通過(guò)大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

問(wèn)：大病保險(xiǎn)如何結(jié)算？

答：居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)入大病保險(xiǎn)費(fèi)用段的，在實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的地方就可以實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，自動(dòng)享受相關(guān)待遇，無(wú)需專門申報(bào)。

90%以上統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)政府購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)

問(wèn)：有了基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)，還需要單獨(dú)買商業(yè)保險(xiǎn)的大病保險(xiǎn)嗎？

答：從大病保險(xiǎn)制度建立之初，醫(yī)保部門始終鼓勵(lì)市場(chǎng)參與，積極支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，創(chuàng)新建立健全醫(yī)保社商合作新模式。目前，90%以上統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不僅激發(fā)了商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)活力，也進(jìn)一步提升了大病保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。

保險(xiǎn)的功能就是防風(fēng)險(xiǎn)。除了基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)之外，參保人是否需要補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)，要看個(gè)人意愿和承受能力。這些年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局鼓勵(lì)各地創(chuàng)新管理服務(wù)機(jī)制，一些地方的探索卓有成效。

比如，浙江省金華市積極探索“政府有為、商保承辦、社會(huì)共治”的大病保險(xiǎn)運(yùn)行模式，將大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的城市定制型商業(yè)保險(xiǎn)相融合，在大病保險(xiǎn)基本保費(fèi)基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)人“選繳保費(fèi)”的機(jī)制創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)“多繳多得、連繳多得”。截至2023年底，金華大病保險(xiǎn)累計(jì)為64.53萬(wàn)人減負(fù)75.84億元，報(bào)銷金額20萬(wàn)元以上的有1798人。

編輯：郭琦

二審：曾潔

三審：向麗華

總值班：張勇