銅仁市醫(yī)保局“六項保障”助力醫(yī)保支付方式改革向縱深推進

為進一步推進我市醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《國家醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）和省醫(yī)保局的安排部署，銅仁市自成為省級DRG支付方式改革試點以來，切實按照市委、市政府深化改革工作要求，緊扣醫(yī)保職能職責，積極采取“六項保障”措施全力助推銅仁醫(yī)保支付方式改革向縱深推進。

一是高位推動，組織領(lǐng)導有保障。我市實施DRG支付方式改革以來，成立了以分管副市長為組長，政府辦、財政、衛(wèi)健、醫(yī)保等部門為成員的工作領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組下設辦公室，以市醫(yī)保局主要領(lǐng)導為辦公室主任，負責具體抓落實；同時，各區(qū)縣高度重視DRG支付方式改革工作，也分別成立了工作領(lǐng)導小組，形成了分管領(lǐng)導親自抓、責任科室具體抓、明確專人抓落實的“三級”責任工作格局，做到咬定目標不放松，奮力真抓實干。

二是建強隊伍，培訓宣傳有保障。我市高度重視改革人才隊伍建設，邀請國家DRG支付方式改革專家到銅仁市指導DRG改革工作，積極組建本地專家人才隊伍，負責日常工作指導和研究，截至目前，已開展市級DRG專項培訓60余場，深入各區(qū)縣督導培訓20余次，現(xiàn)場模擬操作培訓10余次，各區(qū)縣、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部組織培訓300余場，培訓共28267人次，發(fā)放宣傳資料62658份?，F(xiàn)有國家級指導專家2人，市醫(yī)保局DRG工作專班6人，區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦DRG專職工作人員20人，醫(yī)院DRG專職工作人員173人；通過全市醫(yī)保、醫(yī)療人才推薦篩選，建立本地DRG專家?guī)烊藛T共計69人。

三是充分準備，夯實數(shù)據(jù)有保障。為確保DRG支付方式改革在銅仁順利實施，銅仁市醫(yī)保局嚴格按照專家指導組意見，認真收集采集醫(yī)療機構(gòu)信息數(shù)據(jù)，委托海南鷹海醫(yī)療信息有限公司搭建DRG信息平臺，指導各醫(yī)療機構(gòu)進行接口改造，醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)正確上傳病案首頁、結(jié)算清單，確保醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)保銀海系統(tǒng)與鷹海分組器系統(tǒng)無縫對接，建立邏輯校驗、線上審核、數(shù)據(jù)攔截、數(shù)據(jù)比對等機制。同時，定期進行人工分析，對結(jié)算政策、結(jié)算規(guī)則和醫(yī)保待遇進行檢查，對有錯誤的數(shù)據(jù)進行及時校準，切實保障推進改革數(shù)據(jù)支撐。

四是執(zhí)行標準，規(guī)范分組有保障。銅仁市認真采用《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細分組方案》，方案共計618組，對全市 1180034個樣本病案進行分組，二級醫(yī)院ADRG333組，三級醫(yī)院ADRG338組，二級DRG使用536組，三級DRG使用547組，病案入組率93.88%，二級醫(yī)院CV＞1 的組數(shù)195組，RIV值39.92%，三級醫(yī)院CV＞1 的組數(shù)320組，RIV值40%。通過智能審核系統(tǒng)，針對部分診治不符數(shù)據(jù)以及極端費用病例進行裁剪，裁剪比例8.86%，通過裁剪后二級醫(yī)院RIV值66.93%，CV＞1 為35組。三級醫(yī)院RIV值69.15%，CV＞1 為29組。

五是規(guī)范管理，配套政策有保障。自2020年我市順利實施DRG支付方式改革以來，相繼下發(fā)了《銅仁市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈銅仁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）權(quán)重費率（試行）〉的通知》《關(guān)于印發(fā)〈銅仁市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費結(jié)算細則（試行）〉的通知》《銅仁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)DRG付費改革補充服務協(xié)議》等10余項配套政策，進一步加強了對DRG支付改革運行的規(guī)范化、精細化管理。

六是強化考核，督促指導有保障。自DRG付費正式運行以來，市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)均嚴格按照《銅仁市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費結(jié)算細則（試行）》規(guī)定，對實施DRG支付方式改革的定點醫(yī)療機構(gòu)實施按月考核，并及時將檢查、核對資料反饋醫(yī)院、整理收集歸檔、匯總錄入系統(tǒng)，對考核合格的醫(yī)療機構(gòu)，嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保資金預撥制度。同時，以狠抓銅仁醫(yī)保“行風建設”和“基金監(jiān)管”為目標，重點圍繞查看各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)DRG支付方式改革履職情況、定點醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革實際運行情況以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗褂们闆r等開展了專項督導工作，對全市10個區(qū)縣采取到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)“現(xiàn)場培訓”+醫(yī)療機構(gòu)“現(xiàn)場督導檢查”的方式，逐一開展DRG專項督導檢查，收到良好成效。

在“六項保障”舉措護航下，截至目前，我市醫(yī)?；饑栏褡裱?ldquo;以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，在DRG支付方式改革促進下實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)重復住院率下降8.89%，平均床日由7.01天下降至6.87天，全市基本醫(yī)保實際補償比提升3.35%，次均費用由5247.24元下降5160.41元，降幅1.68%，藥占比下降4%，檢驗檢查占比下降22.5%，耗材占比下降1.13%，基層就診率提高2.7%，DRG付費基金支付大于醫(yī)院墊支的有19家醫(yī)院，占實施醫(yī)院的63.33%，改革實施取得顯著成效。