“三舉措”推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)智能審核工作

2022年以來(lái)，為進(jìn)一步提升醫(yī)保期基金智能審核監(jiān)管實(shí)效，維護(hù)醫(yī)保基金安全，銅仁市醫(yī)保局“三舉措”推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金智能審核監(jiān)控管理工作，重點(diǎn)核查按智能審核規(guī)則提示“用藥與診斷不符及限制性用藥”等違規(guī)行為，督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金合規(guī)法，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

一是嚴(yán)格執(zhí)行智能審核規(guī)則。與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂《銅仁市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，規(guī)定各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照醫(yī)保智能審核規(guī)則開展診療及用藥智能審核工作，同時(shí)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為等作出明確規(guī)定，促使各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好遵守各項(xiàng)醫(yī)療保障政策，嚴(yán)防欺詐騙保行為的發(fā)生，為參保群眾提供良好的醫(yī)療保障環(huán)境。

二是完善智能審核規(guī)則。不斷完善醫(yī)保智能審核規(guī)則，下半年將在原來(lái)正式運(yùn)行49條智能審核規(guī)則的基礎(chǔ)上新增智能審核規(guī)則108條，有效遏制定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不合理用藥、不合理診療等行為的發(fā)生，改善傳統(tǒng)手動(dòng)抽檢監(jiān)管手段耗費(fèi)大量人力物力、效率低下等不足，有效防止醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。     

三是精準(zhǔn)做好督促指導(dǎo)。印發(fā)《銅仁市醫(yī)療保障局關(guān)于銅仁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟用智能審核系統(tǒng)的通知》，督促指導(dǎo)全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用智能審核系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行業(yè)務(wù)審核，通過(guò)逐層傳導(dǎo)，明確分解工作，細(xì)化任務(wù)，促使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年以來(lái)，智能審核系統(tǒng)審核違規(guī)明細(xì)6.42萬(wàn)條，涉及資金232.56萬(wàn)元，扣回違規(guī)金額37.53萬(wàn)元。通過(guò)對(duì)醫(yī)?；鸬膹膰?yán)監(jiān)管，進(jìn)一步規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)辦服務(wù)，督促各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；穑行ПＵ厢t(yī)?；鸢踩?，達(dá)到收好、管好、用好人民群眾“看病錢”“救命錢”的目標(biāo)。